Витамин D₃, или «солнечный витамин», сегодня знаком каждому. Широкую известность он получил во время пандемии COVID-19, так как на тот момент уже имелись исследования, показывающие его важность для нормального функционирования иммунной системы, и эффективность в плане снижения риска вирусных инфекций дыхательных путей. Однако это далеко не единственное благоприятное воздействие, которое витамин D оказывает на организм. На казахстанском рынке витамин D представлен в виде лекарственных средств и БАД, причем в огромном ассортименте. Для чего и кому он необходим и, самое главное, как выбрать препарат, что предпочесть – БАД или лекарство, на что при этом необходимо обращать внимание и в каких дозировках его нужно принимать? Давайте разбираться… 

Витамин D. Для чего он необходим?

Конечно, основной биологической функцией витамина D является его участие в кальций-фосфорном обмене (1). Однако он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, в том числе модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, врожденный и приобретенный иммунитет, противоопухолевую защиту и многое другое.

Считается, что дефицит витамина D у беременных женщин связан с повышенным риском преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и других состояний.

Имеются исследования, которые также показывают взаимосвязь дефицита витамина D с депрессией (2), ожирением (3), сахарным диабетом (4, 5), артериальной гипертонией (6, 7) и даже смертностью от злокачественных новообразований, т. е. рака (8).

В общем действие витамина D на организм многогранно, а, следовательно, очень важно получать его в достаточных количествах, тем более, в зимний период, когда очень мало солнца. Еще одним аргументом в пользу приема витамина D именно сейчас является мощный всплеск острых респираторных инфекций, который уже наверняка, все почувствовали на себе и членах своей семьи. В данной ситуации положительное воздействие витамина D на иммунную систему может оказаться очень полезным.

Как часто встречается дефицит витамина D в Казахстане?

Эпидемиологических научных исследований о распространенности недостатка или дефицита витамина в Казахстане крайне мало. Но они все же имеются. Так, в мае 2020 года в авторитетном научном издании The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology коллективом казахстанских и российских ученых опубликованы результаты эпидемиологического исследования, посвященного оценке статуса витамина D у взрослого населения, проживающего в различных географических областях Казахстана, и выяснению возможных факторов дефицита витамина D (9). 

Данным исследованием было охвачено 1347 здоровых взрослых случайно отобранных людей (из них 819 женщин), проживающих в 6 регионах Казахстана. Оценка статуса витамина D проводилась путем определения в сыворотке крови концентрации 25-(OH)D, основного метаболита витамина D, присутствующего в крови.

Согласно результатам, средние концентрации 25-(OH)D в сыворотке крови у участников были ниже нормы во всех регионах Казахстана, охваченных исследованием. Низкие показатели чаще наблюдались у женщин (34,6%), чем у мужчин (16,7%). Тяжелый дефицит витамина D чаще встречался среди лиц с низким индексом массы тела (31,1%), чем среди лиц с высоким индексом массы тела (18,7%). 

Каковы симптомы дефицита витамина D?

В нашем сознании дефицит витамина D прочно связан с развитием у детей такого заболевания, как рахит. Обусловлено оно тем, что на фоне недостатка витамина D кальций плохо усваивается в кишечнике, кости становятся мягкими и со временем деформируются. Помимо деформации костей, рахит может вызывать проблемы роста, сильную боль, судороги, проблемы с сердцем и зубами.

У взрослых дефицит витамина D может привести к состоянию, называемому остеомаляцией, при котором кости не поддерживают уровень кальция и становятся слабее. Признаки и симптомы этого заболевания аналогичны детским, включая деформации костей, судороги, спазмы и проблемы с зубами.

Ранние признаки дефицита витамина D включают усталость, боли в костях, мышечную слабость, боли и судороги, а также изменения настроения, такие как депрессия.

Сколько витамина D следует принимать?

Ответ на этот вопрос прост. Все зависит от того, с какой целью принимается витамин D – для профилактики его недостатка или для лечения дефицита и уже возникших связанных с этим патологических изменений.

На что необходимо обращать внимание при выборе продукта с витамином D?

На казахстанском рынке витамин D представлен в виде лекарственных средств и биологически активных добавок (БАД к пище). Однако здесь нужно четко понимать, что регулирование обращения лекарственных средств и БАД сильно отличается.

Различия в подходах в регулировании обращения БАД и лекарственных средств

Требования к качеству, эффективности и безопасности БАД и ЛС пропорционально соответствуют областям их применения. Законодательные требования к БАД обеспечивают их гигиеническую безопасность и качество, но не эффективность и безопасность применения для профилактики и лечения. Подтверждение соответствия БАД требованиям к их качеству и безопасности происходит в форме государственной регистрации, в рамках которой проводится однократное лабораторное исследование характеристик безопасности (содержание токсичных веществ и патогенных микроорганизмов) и качества (содержание действующего вещества) БАД. Обращение БАД регулируется как национальным законодательством, так и техническими регламентами ЕАЭС. К тому же регистрация может осуществляться во всех пяти странах союза и, получив регистрационное удостоверение в одной из стран, производитель и его официальный представитель могут продавать добавку на рынках всех пяти стран, причем бессрочно.

Мониторинг безопасности и независимый контроль качества БАД после государственной регистрации не являются обязательными и, как правило, не проводятся. Качество лекарств, в отличие от БАД, контролируется государственными органами не только в процессе регистрации, но и на всех этапах их обращения. На этапе разработки они проходят через доклинические и клинические исследования, а в рамках процесса регистрации через всестороннюю экспертизу. Т. е. лекарственные средства – это продукты, которые не могут быть одобрены для применения без весомых научных доказательств. Более того, даже после выхода на рынок лекарственные средства подлежат систематическому контролю со стороны регулирующего и контролирующего органа (в данном случае Министерство здравоохранения РК и его подразделения). При этом изучение их эффективности и безопасности не прекращается. Ведется тщательный сбор всей информации по их применению во всем мире. Все эти данные аккумулируются и анализируются в глобальном масштабе. На основании полученных выводов принимаются решения, которые помогают получить максимальную положительную пользу от препарата и обеспечивают его безопасное применение.

БАД доступны широкому кругу потребителей и отпускаются без рецепта. Купить их можно как в аптеках, так и в неспециализированных торговых точках.

Согласно информации, представленной в свидетельствах о государственной регистрации, листках-вкладышах и на сайтах производителей данных БАД, большинство из них предназначены для «восполнения дефицита и недостаточности витамина D» (10).

При этом анализ регистрационной документации этих продуктов позволил выявить ряд особенностей:

• БАД, содержащие колекальциферол в дозе 1000 МЕ и более, в форме таблеток имеют риски для деления и должны приниматься в суточной дозе не более 600 МЕ/сут., БАД в форме растворов рекомендованы к применению в суточной дозе, не превышающей 600 МЕ/сут. (10);
• все БАД без исключения имеют ограничения по длительности приема, продолжительность которого, как правило, коррелирует с зарегистрированной суточной дозой БАД (от 1 мес. для 2000 МЕ до 6 мес. для 500 МЕ) (10).

Таким образом, суточные дозы и длительность применения БАД, указанные в свидетельствах о государственной регистрации, не позволяют эффективно проводить лечение дефицита витамина D и связанных с ним патологических состояний.

И здесь очень важно обратить внимание на то, что БАДы, и по логике, и по законодательству, не должны содержать высокие дозировки активных веществ, в нашем случае - витамина D, а присутствие на рынке таких БАД есть не что иное, как нарушение законодательства. Ведь, по факту БАДы – это продукты, предназначенные для употребления с пищей с целью оптимизации рациона человека и не являющиеся единственным источником пищи или диетического питания.

В противоположность БАДам, препараты, имеющие статус «лекарственное средство», содержат терапевтическую дозировку «солнечного витамина», следовательно, назначать их должен врач после обследования и по результатам специального анализа на количественное определение 25-(OH) D в крови. Доктор подберет режим дозирования с учетом состояния пациента и получаемой фармакотерапии, так как некоторые препараты могут оказывать влияние на эффективность витамина D - усиливать или, наоборот, ослаблять его действие (например, статины, тиазидные диуретики, стероиды).

Вообще нормы суточного потребления всех биологически активных веществ, в том числе витамина D, регламентируются в рамках ЕАЭС требованиями безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов и указаны в Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требованиях к товарам, подлежащих санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю). Так, в соответствии с ними, адекватный уровень потребления витамина D составляет 10 мкг (400 МЕ), а МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМАЯ ДОЗИРОВКА ДЛЯ БАД, т.е. для ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НЕДОСТАТКА не должна превышать 15 мкг (600 МЕ).

Для лечения дефицита витамина D, например, пациентам с риском развития костной патологии, показаны совершенно другие дозировки. Конечно, применяться с данной целью могут как БАДы, так и лекарственные средства. Но при этом нужно обращать пристальное внимание на количество активного вещества.

Вся проблема заключается в том, что на казахстанский рынок попадают БАДы с витамином D, которые содержат достаточно высокую дозировку. Они реализуются под статусом «БАД». Именно их применение может ввести пациента в заблуждение и привести к передозировке.

Например, в Кыргызстане, территориальные Центры профилактики заболеваний и государственный санитарно-эпидемиологический надзор провели проверки торговых точек, включая аптеки и аптечные пункты, в результате которых были выявлены биологически активные добавки, содержащие терапевтические дозировки. После анализа результатов, было рекомендовано прекратить продажи и провести разъяснительные мероприятия среди предпринимателей, продавцов и фармацевтов, чтобы предотвратить ввоз, обращение и продажу данной добавки.

Чем опасна передозировка?

Избыточное количество витамина D токсично (11). Как уже отмечалось, витамин D необходим для абсорбции кальция в кишечнике, его избыточное потребление чревато гиперкальциемией, которая, в свою очередь, может привести к тошноте, рвоте, мышечной слабости, психическим и неврологическим расстройствам, болям, потере аппетита, обезвоживанию, избыточному мочеиспусканию, чрезмерной жажде и образованию камней в почках. В крайних случаях передозировка витамина D вызывает почечную недостаточность, накопление кальция в мягких тканях по всему телу (в том числе в кровеносных сосудах и сердечных клапанах).

Согласно рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (>6 мес). 

Во избежание передозировки очень важно соблюдать еще одно правило: принимать только один препарат, содержащий витамин D.

Помните:

• Количество меланина в вашей коже влияет на то, сколько витамина D вы можете получить от солнца. Следовательно, чем темнее ваша кожа, тем выше риск дефицита витамина D.
• Возраст влияет на нашу способность вырабатывать витамин D под действием солнечного света.
• Люди, которые проводят большую часть времени в помещениях, подвергаются большему риску недостатка витамина D, как и те, кто прикрывает кожу, когда находится вне дома.
• В группу риска входят дети, которые слишком долго находятся на исключительно грудном вскармливании без добавок, а также кормящие грудью и беременные матери.
• Некоторые заболевания повышают риск дефицита витамина D, включая муковисцидоз, болезнь Крона и целиакию, из-за более низкой абсорбции витамина D.
• Любой, кто перенес операцию по снижению веса, также подвергается риску по той же причине.
• Люди с ИМТ более 30 кг/м2 подвергаются более высокому риску, поскольку жировые клетки удерживают витамин D, что делает его менее доступным для организма.
• Люди с заболеваниями почек и печени, которые влияют на количество фермента, необходимого для преобразования витамина D в его активную форму, также подвергаются более высокому риску недостаточности витамина D.

Источники: 

1. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
2. Anglin RES, Samaan Z, Walter SD, McDonald SD. Vitamin D deficiency and depression in adults: Systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry 2013;202:100-7. 
3. Kassi E, Adamopoulos C, Basdra EK, Papavassiliou AG. Role of vitamin D in atherosclerosis. Circulation 2013;128:2517-31.
4. Mheid IA, Quyyumi AA. Vitamin D and cardiovascular disease: Controversy unresolved. J Am Coll Cardiol 2017;70:89-100. 
5. Li X, Liu Y, Zheng Y, Wang P, Zhang Y. The effect of vitamin D supplementation on glycemic control in type 2 diabetes patients: A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2018; 10, 375; doi:10.3390/nu10030375
6. Pittas A, Dawson-Hughes B, Sheehan P, Ware JH, Knowler WC, Aroda VR, et al. Vitamin D supplementation and prevention of type 2 diabetes. N Engl J Med 2019;381:520-30.
7. Earthman CP, Beckman LM, Masodkar K, Sibley SD. The link between obesity and low circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations: considerations and implications. Int J Obes (Lond) 2012;36:387-96. 
8. Yin L, Ordonez-Mena JM, Chen T, Schottker B, Arndt V, Brenner H. Circulating 25-hydroxyvitamin D serum concentration and total cancer incidence and mortality: A systematic review and meta-analysis. Preventive Medicine 2013;57:753-64.
9. Vitamin D deficiency in Kazakhstan: Cross-Sectional study. Olga Gromova, Aikerm Doschanova, Vyacheslav Lokshin, Ainur Tuletova, Galina Grebennikova, Laura Daniyarova, Gulnaz Kaishibayeva,Tair Nurpeissov, Viktoriya Khan, Yuliya Semenova, Albina Chibisova, Natalia Suzdalskaya, Zhanara Aitaly, Natalia Glushkova. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. Elsevier. May 2020 (com).
10. Г.А. Мельниченко, Л.С. Намазова-Баранова, О.А. Громова, О.М. Драпкина, Т.Л. Каронова, К.С. Куликова, Ю.А. Крупинова, О.М. Лесняк, Н.В. Мазурина, А.А. Панов, Е.А. Пигарова, Л.Я. Рожинская, Ж.Е. Белая, Л.А. Руяткина, Л.А. Суплотова. Профилактика и лечение дефицита витамина D: выбор оптимального подхода. Вопросы современной педиатрии. 2021.
11. Galior K, Grebe S, Singh R. Development of vitamin D toxicity from overcorrection of vitamin D deficiency: A review of case reports. Nutrients 2018, 10, 953.

Материал подготовила Ольга БАИМБЕТОВА.