Плацебо - волшебная исцеляющая сила

Рафаиль Кипшакбаев, кандидат медицинских наук, доцент, MBA, член Межрегионального общества специалистов доказательной медицины, Межрегиональной ассоциации фармакоэкономических исследователей

Это было написано давно, изменились цены и маркетинг, однако суть осталась неизменной...

 «В то время я был доктор Воф-Ху, знаменитый индейский целитель. В руках у меня не было ничего, кроме великолепного снадобья: «Настойки для Воскрешения Больных». В городке, где я был перед этим, дела шли неважно: у меня оставалось всего пять долларов. Прибыв на Рыбачью Гору, я пошел в аптеку, и там мне дали взаймы шесть дюжин восьмиунцевых склянок с пробками. Этикетки и нужные припасы были у меня в чемодане. Жизнь снова показалась мне прекрасной, когда я достал себе в гостинице номер, где из крана текла вода, и бутылки с «Настойкой для Воскрешения Больных» дюжинами стали выстраиваться передо мной на столе.

- Шарлатанство? Нет, сэр. В склянках была не только вода. К ней я примешал хинина на два доллара, да на десять центов анилиновой краски. Много лет спустя, когда я снова проезжал по тем местам, люди просили меня дать им еще порцию этого снадобья».

О. Генри. «Джефф Питерс, как персональный магнит».

В медицине термином «плацебо» обозначают препарат, который не обладает лечебными свойствами («фальшивые лекарства»).

В современной литературе (Яновски К. и др., 1989) средства, о которых выше идет речь, нередко называют «мнимыми лечебными средствами». Хотя по существу они являются вариантами плацебо. Эти снадобья должны были соответствовать двум требованиям - «нравиться» или «удовлетворять» страждущего (от лат. «placeo» - нравлюсь). Однако в те времена этого было достаточно и, вероятно, они помогали даже лучше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами и молитвами, была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство.

Некоторые авторы ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выдающихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывавших лечение порошками из мумий, кореньев и минералов. Впоследствии было достигнуто понимание, что активных действующих начал в тех «препаратах» не было. Это дало основание О.В. Гольмсу сделать заключение о том, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные компоненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в народной медицине применялись чаще всего в неправильной дозировке или по неверным показаниям.

Термин «эффект плацебо» введен в научный оборот американским врачом Генри Бичером в 1955 году, который выяснил, что примерно треть пациентов выздоравливают от «таблеток-пустышек», которые не содержат действующих веществ. Серьезное изучение эффекта плацебо развернулось во время Второй мировой войны. Так, когда во фронтовом госпитале не хватало обезболивающих средств, анестезиолог Генри Бичер убедился, что в отдельных случаях инъекция физиологического раствора имеет практически то же действие, что и настоящее лекарство. Вернувшись с войны, врач с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. Результаты своих исследований он подытожил в 1955 году в статье «Сильнодействующие плацебо».

Сильнейшим фактором плацебо-эффектов является вера самих врачей и персонала в силу лекарств. Было проведено немало двойных слепых экспериментов, в которых продемонстрирован плацебо-эффект. Одним из них является хрестоматийный случай по изучению эффективности действия резерпина.

В 1953 году психиатр Э. Мендел работал в психиатрической больнице Сент-Элизабет вблизи Вашингтона в отделении, в котором лечились выходцы из Пуэрто-Рико и Виргинских островов. Большинство больных были госпитализированы из-за приступов враждебного и агрессивного поведения. Некоторые из них были настолько опасны, что их держали в специальных рубашках, а Э. Мендела в больнице сопровождали двое охранников. Общение было затруднено еще и тем, что больные не знали английского языка, а Э. Мендел - испанского. В то время стал популярным новый транквилизатор резерпин, который давал хорошие результаты именно у таких больных. Руководители больницы решили испытать эти лекарства, причем с помощью специального двойного слепого метода. Больные не были проинформированы о том, что одни получали настоящие лекарства, а другие - так называемую «пустышку» (просто сладкие таблетки). Врачи не знали, кто из больных получал препарат, а кто только думал, что получает его.

Э. Мендел рассказал пациентам о новом препарате, его эффективности, быстродействии и отсутствии побочных действий. Больные знали участвующих в исследовании.

Эксперимент длился несколько месяцев. Однако очень скоро Э. Мендел пришел к выводу, что препарат положительно влияет на пациентов. Больные стали спокойнее, приветливее общались с врачом, и вскоре он позволил отказаться от смирительных рубашек. Сам Э. Мендел пережил духовный подъем, он считал, что резерпин произведет революцию в психиатрии, особенно относительно агрессивных больных. Однако он был шокирован, когда узнал, что его больные получали именно «пустышку».

Проанализировав все события, Э. Мендел понял, что позитивные изменения произошли именно из-за его поведения и доброго отношения к больным. Врач считал, что его больные получают резерпин и поэтому становятся спокойнее, у них приветливые взгляды, улыбки, жесты. Э. Мендел везде видел признаки улучшения психического состояния больных. Врач понял, что больные просто начали реагировать на его спокойное отношение, которое было результатом уверенности в том, что действует резерпин. Он просто стал лучше относиться к своим больным, и они ответили приветливым поведением, им было приятно, что к ним относятся как к полноценным людям.

Проявление эффекта плацебо было связано исключительно с неосознанными позитивными ожиданиями пациента, его способностью поддаваться влиянию и степенью доверия к психологу. Этот эффект сегодня широко используется при проведении клинических исследований лекарственных средств. Эффективность лекарственного средства сравнивается с ролью внушения, т.е. одна группа испытуемых получает настоящий препарат, действие которого тестируют, а другая - плацебо. Если препарат действительно имеет положительный эффект, то он должен превышать действие плацебо. Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в клинических исследованиях составляет 5-10%. В исследованиях также нередко наблюдается эффект ноцебо, когда от приема «пустышки» 1-5% исследуемых испытывают побочные реакции (аллергию, тошноту, нарушение сердечной деятельности), характерные для настоящего лекарства. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нервный персонал провоцирует ноцебо-эффекты, а назначение больным лекарств, снижающих тревогу, значительно снижает тревогу у самих врачей. Такое явление было названо «плацебо-рикошет».

Для особо эмоциональных пациентов, которые склонны к самовнушению, врачи приписывают нейтральные препараты, которые помогут улучшить состояние человека и избежать приема лишних лекарств. Положительное влияние гомеопатических лекарств частично объясняют именно эффектом плацебо. Он работает не только в эксперименте, но и при имитации определенной лечебной процедуры, под влиянием разговора, когда мобилизуются психологические резервы человека.

Даже при использовании безупречно изученных препаратов пытаются запустить в действие эффект плацебо.

Яркие и крупные таблетки действуют лучше, чем блеклые и маленькие, а препараты («биоэквиваленты») известных фирм дают больший эффект, чем лекарства с таким же составом скромных производителей.

Основой плацебо-эффекта является внушение, что препарат обладает определенным действием, и ожидаемый эффект появляется потому, что мозг начинает стимулировать выработку эндорфинов, которые частично заменяют действие препарата. Кроме того, работает «мобилизационный эффект» - повышение иммунитета, мобилизация защитных сил организма. Проявления эффекта плацебо зависит от уровня самовнушения и физиологических возможностей образования необходимых химических веществ.

Врачи давно использовали эффект плацебо. Известный терапевт XIX в. М.Я. Мудров лечил больных специальными порошками с названиями «золотой», «серебряный», «простой». Этим названиям отвечал цвет бумаги, в который заворачивали лекарства. Порошки М.Я. Мудрова излечивали многие болезни, имели настоящий чудодейственный эффект. После смерти врача выяснилось, что это просто смолотый мел. Поэтому понятно, что психологическое восприятие, эмоции, доверие к врачу имели исцеляющий эффект. Сам врач-практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «лекарств для души», которые утешали бы сердитого, успокаивали нетерпеливого, останавливали буйного, пугали дерзкого, делали смелым застенчивого, откровенным - нелюдимого, надежным - отчаянного».

Действие эффекта плацебо усиливает авторитет врача, поэтому любые лекарства из рук известного светила значительно эффективнее влияют на больных, чем назначенные участковым врачом из местной поликлиники.

Согласно исследованиям, плацебо действует на всех людей, однако больше всего - на экстравертов, которые являются тревожными, зависимыми, эмоционально лабильными, покладистыми и доверяют своим врачам. Плацебо-нереагирующие лица чаще являются интровертированными, недоверчивыми и подозрительными. Это утверждение я полностью подтверждаю на себе! Больше подвергаются воздействию эффекта плацебо невротические люди с низкой самооценкой, неуверенные в себе, которые склонны верить в чудо. В медицинской практике подтверждено, что лучше плацебо действует на людей с легкими психосоматическими расстройствами, например, легким бессонницей или неглубокой депрессией.

Установлено, что эффект плацебо может проявиться даже если пациенты знают, что получают просто нейтральные пилюли. В исследовании, проведенном в медицинской школе Джона Хопкинса, 15 человек проходили лечение состояния тревоги и получали раз в неделю сладкую пилюлю. Им откровенно объяснили, что это «пустышки», однако отметили, что некоторым больным они помогают. После завершения лечения 14 пациентов сообщили, что их тревога существенно уменьшилась, из них 9 считали, что улучшение обусловлено именно действием пилюли, 6 - подозревали, что в пилюлях содержатся активные действующие вещества, 3 - пожаловались на побочные эффекты (ухудшение зрения, сухость во рту). Такие жалобы типичны при приеме некоторых психотропных лекарств.

Эффект плацебо гарантирует долгую и обеспеченную жизнь разномастным гомеопатам, MLM-конторам, продавцам БАДов и прочей публике.

Несколько примеров «целительства» приведено в книге В.Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991). И «витаген» Анны Лещук в Ленинграде, и «святая вода» из водопроводного крана, продававшаяся отцом и сыном Мищуками на Украине, и «чиссисор» (чистка от сора) инженера Чернышева из Сочи. Люди ехали со всех концов страны.

И все «препараты» оказались на поверку «липой», а связанные с ними слова - в лучшем случае заблуждениями, в худшем - обманом. Так что высокая плата за какой-нибудь препарат - отнюдь не доказательство его эффективности и полезности. Страждущие платили и платят за свою веру, за надежду, за благие намерения. Мифы, легенды, поверья, слухи и реклама им в этом помогают, ведут их.

Схема получения профита проста:

1. Впариваем больному человеку плацебо, преподнося его как панацею.
2. Ждем, когда человек получит эффект «облегчения», то есть ремиссии процесса.
3. Говорим человеку, что он выздоровел именно благодаря нашему лекарству. Либо говорим, что облегчение (не столько от излечения болезни, а от притока эндорфинов на почве доверия) вызвано нашим лекарством (даже не врем в данном случае).

Если человек не выздоравливает - тоже не страшно, он просто дальше не окучивается шарлатаном. Или же акцент делается на то, что пока больной принимал чудо-средство (читай, верил), ему было лучше. Далее пациент уже сам расскажет о чудо-средстве своим друзьям, которые поверят его «опыту» сильнее, чем своему здравому смыслу. Самого же его уже не переубедить никакими логическими доводами - он же «выздоровел»!

Но и на случай, если чуда не происходит и при всех манипуляциях состояние больного продолжает очевидным образом ухудшатся, у совсем уж шарлатанов есть поистине гениальная схема: это объявляется последствиями «неправильного» лечения «официальной медицины», причем «официальной медицины» произносится так, как будто это означает то же, что «заразное». Мол вся современная медицина лишь снимает симптомы и «утрамбовывает болезни» (sic!) глубоко в организм, подсаживая тебя на фармакологическую иглу, а наша чудо-панацея «вскрывает» это все, и болезни, накопленные годами, «выходят из организма», как, например, какие-нибудь паразиты. Главное просто потерпеть. Некоторые, что характерно, выживают несмотря ни на что. Эти счастливчики впоследствии начинают читать лекции о своем «чудесном исцелении». В таких историях тоже немало интересного: подозрение на рак превращается в рак четвертой степени, липома трансформируется в саркому, «выписка на амбулаторное лечение» значит «врачи поставили крест и отправили домой умирать» и прочие не менее чудесатые чудеса, которые, наука объяснить не может. Учета смертности прихожан шарлатана, что характерно, никто не ведет.

С 1970 года плацебо и двойной слепой метод обязательны для оценки эффективности новых лекарств и сравнение подобных. За последние 10-20 лет интерес как психологов, так и медиков к плацебо значительно вырос и его изучение продолжается.

В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регистрирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книжных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной информационной системе Medline, индексирующей примерно 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги использованы публикации, приводимые всеми тремя названными выше указателями за последние 30 лет.

Если информация и мысли о плацебо и плацебо-эффектах как психологических компонентах фармакотерапии помогут читателю пристальнее всматриваться и вдумываться в эти факторы, основная цель достигнута. Очень хотелось бы, чтобы вы задумались о природе человеческой психики, о роли веры, ожиданий, внушения и самовнушения в любом лечении, о происхождении распространенных предрассудков, суеверий и заблуждений в рекламе и саморекламе, в практике врачевания самопровозглашенных экстрасенсов, психоаналитиков, парапсихологов, целителей, магов, колдунов. Если они считают, что помогают, то насколько, почему, чем, кому и какой ценой. Чтобы, осознавая все это, уменьшить вред, наносимый даже с благими намерениями.

Интересные факты

• Когда двойной слепой контроль стали применять к уже известным лекарствам, изрядный процент их оказался пустышкой. Рибоксин, глицин (аминокислота же), хондроитин, глюкозамин, многие ноотропы, гепатопротекторы и еще длинный список.
• Эффект плацебо действует на детей гораздо сильнее, нежели на взрослых.
• Существует эффект «плацебо наоборот», когда пациент ждет от лекарства чего-то плохого - и поучает это сполна. Например, часто у противников вакцинации после укола появляется зуд, покраснение кожи и повышается температура - даже если вкололи физраствор.
• Классика понтов! Эффект плацебо тем сильнее, чем дороже препарат.
• Размер имеет значение! Эффект плацебо тем сильнее, чем таблетка больше по размеру.
• Название имеет значение! Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Кроткий («Отрывки из ненаписанного»): «Она признавала лекарства только с латинскими названиями, в русском переводе они на нее не действовали».
• Сакральный вопрос Морфеуса в «Матрице»: Синяя или Красная? Специалисты из Университета Бомбея доказали, что правильное сочетание внешних качеств препарата действительно запускает эффект плацебо. Самыми «лечебными» цветами оказываются красный и розовый, пациенты воспринимают их более дружелюбно.
• Стивен Кинг подробно расписал влияние плацебо в своем романе Оно.