Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2025 года №131 в обновленной редакции утверждены Правила организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, а также периодичность наблюдения и обязательный минимум диагностических исследований. Документ вступает в силу с 1 января 2026 года.

Правила определяют порядок наблюдения за больными хроническими заболеваниями и уточняют требования к медицинским организациям.
Динамическое наблюдение проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и профильных специалистов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).
Цель наблюдения - предупреждение обострений, осложнений и проведение реабилитации. Пациенты обеспечиваются лекарственными средствами через амбулаторное лекарственное обеспечение (АЛО). Медицинская документация ведётся в электронной форме через медицинскую информационную систему (МИС).

Как и прежде, пациенты с хроническими заболеваниями ставятся на учёт по месту прикрепления к ПМСП. Осмотр впервые выявленных больных проводит врач ПМСП, определяя уровень наблюдения: у профильного специалиста - при осложнениях, у врача ПМСП - при стабильном течении заболевания.
Плановые приёмы организуются заранее, с проведением необходимых лабораторно-диагностических исследований.
Для сложных клинических случаев создаются мультидисциплинарные группы (МДГ), которые собираются не реже одного раза в квартал.

В приказе приведена периодичность осмотров, сроки наблюдения и минимальный набор исследований для социально-значимых заболеваний в рамках ГОБМП и хронических недугов в системе ОСМС. При ухудшении состояния обследования могут проводиться чаще, по решению МДГ. Все результаты исследований вносятся в МИС автоматически или вручную, включая данные, полученные на платной основе.

Медицинская сестра осуществляет организацию приёма: записывает пациентов, уведомляет их, назначает исследования и контролирует выполнение назначений. На самостоятельных приёмах она проводит обследование, измеряет основные показатели, фиксирует данные, обучает пациента самоконтролю и направляет к врачу или профильным специалистам при выявлении отклонений.

Врач ПМСП проводит осмотр, оценивает результаты анализов, корректирует индивидуальный план лечения и профилактики, при необходимости направляет пациента на госпитализацию, реабилитацию или экспертизу трудоспособности.

Социальный работник помогает оценить условия жизни, обеспечивает доступ к социальным и медицинским услугам, а психолог оказывает поддержку, консультирует и помогает пациенту повысить приверженность лечению. Пациенты имеют право отказаться от динамического наблюдения, что фиксируется в МИС. Снятие с наблюдения производится при выздоровлении, длительном отказе или смерти пациента.

Динамическое наблюдение также проводится в рамках Программы управления заболеваниями (ПУЗ), охватывающей три основные нозологии:

• артериальную гипертензию,
• сахарный диабет 2 типа,
• хроническую сердечную недостаточность.

В ПУЗ включаются также лица с выявленными факторами риска: ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, наследственная предрасположенность, повышенное давление или уровень глюкозы. Регистрацию пациентов в программе ведут медицинские сёстры, а координатором ПУЗ на участке является врач ПМСП.

Каждый квартал проводится сегментация пациентов по состоянию здоровья:

• зелёная зона - показатели в норме,
• жёлтая - незначительные отклонения (до 20% выше нормы),
• красная - выраженные нарушения (более 20% выше нормы).

От этого зависит кратность осмотров и лабораторных исследований:

• в зелёной зоне наблюдение ведёт медсестра (мониторинг самоконтроля);
• в жёлтой - врач ПМСП до нормализации показателей;
• в красной - врач и профильные специалисты в составе МДГ.

Для каждого пациента составляется краткий индивидуальный план действий сроком до двух недель, включающий рекомендации по питанию, физической активности и образу жизни.

Функции специалистов в ПУЗ:

• Медсестра организует приёмы, собирает анамнез, контролирует результаты обследований, обучает пациента и проводит мотивационные консультации.
• Врач ПМСП оценивает эффективность лечения, корректирует план и проводит обучение пациента самоменеджменту заболевания.
• Профильный специалист уточняет индивидуальный план терапии.
  Социальный работник и психолог помогают пациенту и его семье в адаптации, поддерживают участие в «Школах здоровья» и формируют устойчивое отношение к лечению.

Таким образом, теперь медицинская помощь осуществляется не по трем, а по двум перечням - один для социально значимых заболеваний (в рамках ГОБМП), второй для хронических заболеваний, наблюдаемых по линии ОСМС. Кроме того, сделан акцент на цифровизацию - осуществлен переход от регистров к цифровым системам.

БҰЙРЫҚПЕН ТАҢЫСУ.
ОЗНАКОМИТЬСЯ С ДОКУМЕНТОМ.