Респираторно-синцитиальный вирус: в группе риска недоношенные дети и как предотвратить заболевание?

В последние годы респираторно-синцитиальная инфекция приобретает все большую актуальность. Во всем мире проводятся эпидемиологические исследования, как следствие, накапливаются данные о значимости мер борьбы с ней для общественного здравоохранения. Изучается сам вирус, разрабатываются инновационные препараты для профилактики данной инфекции и в данном плане уже достигнут некоторый прогресс. О том, почему важны и как внедряются методы профилактики данной инфекции, нашему изданию рассказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней интернатуры, заведующая отделением пульмонологии в МГДБ №3, детский пульмонолог Лаззат Ахметжановна РАМАЗАНОВА.

- Лаззат Ахметжановна, что собой представляет респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)? Насколько распространена данная инфекция и насколько она опасна?

- Совсем недавно я была на научном конгрессе в Мумбаи (Индия), посвященном проблеме респираторно-синцитиальной инфекции. Это масштабное научное мероприятие, которое ежегодно собирает ведущих специалистов со всего мира. В его рамках озвучиваются данные самых последних научных исследований в сфере эпидемиологии, вирусологии, иммунологии и т.д. Это очень важно, поскольку респираторно-синцитиальный вирус, или РСВ, очень распространен и при этом для некоторых категорий населения может быть крайне опасным.

Важно отметить, что РСВ – очень контагиозный (заразный) вирус. Он обнаруживается повсеместно и распространен очень широко, о чем свидетельствуют статистические сведения. Согласно им, заболевания, обусловленные РСВ, занимают ведущую роль в структуре респираторных инфекций. Вспышки происходят ежегодно. Циркуляция РСВ носит сезонный характер, обычно начинается осенью и достигает пика зимой.

РСВ является одной из самых значимых причин острых респираторных инфекций у детей. В период эпидемического сезона в первый год жизни с PC-вирусом встречаются около 60-70% детей, а к двухлетнему возрасту практически 100% малышей переносят заболевания, обусловленные этим патогеном. По мнению некоторых исследователей, в реальности диагностируют лишь 20–25% случаев этого заболевания, особенно эта ситуация наблюдается в странах со средним и низким уровнем экономического развития. Причина проста – ограничены возможности верификации вируса. Эпидемиологический надзор за распространенностью этого вируса не проводится и в нашей стране, из-за отсутствуя диагностических тестов как в стационарах, так и в поликлиниках. Поэтому статистических сведений о заболеваемости просто нет. Однако мы все же можем косвенно судить об этом по распространенности бронхиолитов у новорожденных, потому что их ведущей причиной является РСВ.

Единственным известным источником этого вируса является человек. Однако, РСВ выживает на фомитах (предметах или материалах, которые могут нести инфекцию), таких как столешницы, в течение нескольких часов и на коже - до получаса. Младенцы с инфекцией РСВ могут выделять вирус до 1-2 недель, а дети с ослабленным иммунитетом – до нескольких недель. Имеется высокий риск внутрибольничного заражения. Инкубационный период составляет 3-7 суток.

РСВ – это РНК-вирус, имеющий гликопротеидную оболочку с поверхностными белками G и F, которые необходимы для слияния вируса с эпителиальными клетками бронхиол и проникновения в них. Вирус проникает в клетку в результате слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной. При этом G белок играет роль рецептора, F-белок участвует в присоединении к клетке, обеспечивает слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной. В результате этих процессов, в эпителиальном слое образуются многоядерные гигантские клетки - синцитии.

Особые свойства вируса определяют быстрое развитие инфекции, а также, способность избегать действия иммунной системы организма. В результате этого, даже при наличии определенного титра РСВ-специфических антител в организме ребенка вирус может эффективно размножаться. В этом РСВ схож с коронавирусной инфекцией.

В связи с наличием двух штаммов РСВ (РСВ-A и РСВ-B) и отсутствием долговременного иммунитета РСВ при повторном заражении заболевание может повторяться. Инфицирование одним из штаммов может происходить независимо от другого или могут происходить одновременно. Отличительной особенностью двух штаммов РСВ является изменчивость белка G на поверхности вируса. Нейтрализующие антитела к одному штамму не дают долговременного иммунитета другому.

РСВ способен инфицировать дендритные клетки, вследствие чего, происходит нарушение их антиген-презентирующей функции. Это приводит к тому, что в межэпидемиологический сезон вирус может длительно присутствовать в этих клетках.

Таким образом, иммунный ответ, сформированный в организме в ответ на проникновение вируса, не защищает от повторной инфекции. Но выработанные антитела могут уменьшать тяжесть заболевания.

- Как выглядит типичное течение РСВ-инфекции?

- РСВ обладает тропностью к эпителию дыхательных путей, в большей степени, нижних отделов респираторного тракта (мелких бронхов и бронхиол). Обычно инфекция сопровождается легкими симптомами, характерными для простудного заболевания. При этом у большинства людей недомогание проходит за одну две недели. Однако в случае детей грудного и младшего возраста, а также пожилых людей инфекция может протекать очень тяжело и приводить к развитию бронхиолита, дыхательной недостаточности, а также опасной для жизни пневмонии.

Основным клиническим проявлением РСВ являются инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, 50% всех случаев пневмонии и до 90% бронхиолита в младенчестве обусловлены РСВ. Этот вирус является основной причиной вирусного среднего отита (воспаления среднего уха) у детей.

Острый бронхиолит (ОБ) развивается, в основном, у детей в возрасте до 2-х лет, когда поражаются преимущественно мелкие бронхи и бронхиолы, характеризуется дыхательной недостаточностью, свистящим дыханием и крепитацией в легких.

Диагностировать ОБ и оценивать степень тяжести заболевания достаточно только на основании анамнеза и физического обследования. У детей может быть широкий спектр симптомов, начиная от катаральных явлений до выраженной дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Заболевание обычно развивается на 2–5-й день ОРВИ и протекает чаще с субфебрильной температурой, нарастающим в течение 3–4 дней кашлем, одышкой с затрудненным выдохом. Апноэ, особенно у недоношенных детей в первые 2 месяца жизни, может быть ранним проявлением вирусного бронхиолита. Если у ранее здоровых детей частота возникновения апноэ или угрожающего состояния составляет ≤1%, то в группах высокого риска достигает 23%.

Для бронхиолита характерны учащенное дыхание до 50–70/мин, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитации в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ не всегда сопровождается учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа. Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких - они обычно исчезают на 7–14-й день. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-4 недель.

Более длительное сохранение кашля и одышки может быть проявлением облитерирующего бронхиолита – необратимого фиброзирующего процесса в бронхолегочной системе.

- Какие категории пациентов находятся в зоне наибольшего риска с точки зрения инфицирования, развития серьезных осложнений и госпитализации?

- Острые респираторные инфекции нижних отделов дыхательных путей, вызванные РСВ, являются ведущей причиной госпитализации и смерти детей в возрасте до одного года. Особенно эта проблема актуальна для стран с низким и средним уровнем дохода.

Особенно опасен респираторно-синцитиальный вирус для недоношенных детей, а также детей с хроническими заболеваниями сердца и легких, с ослабленной иммунной системой, нервно-мышечными расстройствами и другими. Недостаточно активная или ослабленная иммунная система не справляется с вирусом. Кроме того, свой вклад вносит еще и то, что новорожденные выхаживаются в условиях стационара, где такой контагиозный и высоковирулентный вирус, как РСВ, может очень быстро распространяться. Именно поэтому в данном случае крайне важны профилактические мероприятия. Ведь на выхаживание недоношенных детей затрачиваются титанические усилия и средства. Поэтому в корне неправильно, когда такой ребенок заболевает инфекцией, которую можно предотвратить.

Тяжелое течение заболевания, когда необходимо стационарное лечение с кислородной поддержкой, чаще происходит у детей, родившихся раньше срока, с бронхолегочной дисплазией (БЛД), с врожденными пороками развития сердца, муковисцидозом, иммунодефицитным состоянием, нервно-мышечными заболеваниями. Они чаще нуждаются в ИВЛ. У этих детей очень высокий риск летального исхода.

Рост частоты госпитализации по поводу РСВИ, вероятно, связан с достижениями в области выхаживания глубоко недоношенных младенцев и детей с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, численность которых ежегодно увеличивается.

Терапия острого бронхиолита основана лишь на оксигенации и адекватной гидратации. Эффективных противовирусных препаратов от РСВИ сейчас нет. Следовательно, необходимо усиливать профилактические мероприятия. Доказано, что исключительно грудное вскармливание детей раннего возраста, гигиена рук могут уменьшить риск инфицирования.

Для детей из группы риска  (недоношенность, БЛД, гемодинамически значимые врожденные пороки развития сердца) разработана иммунопрофилактика – гуманизированные моноклональные антитела, широко применяемые во всем мире. В РК в «клиническом протоколе диагностики и лечения БЛД» (2015 г.) также рекомендована профилактика РСВИ с помощью иммунизации в эпидемиологический сезон (октябрь – апрель). Но, к сожалению, у нас в стране далеко не все дети, нуждающиеся в ней, сейчас получают этот препарат.

Врачам общей практики, педиатрам, неонатологам, детским пульмонологам и другим специалистам необходимо знать о возможностях иммунопрофилактики для сохранения жизни и здоровья детей из группы риска по тяжёлому течению РСВ-инфекции.

- Почему недоношенные дети более подвержены риску серьезных осложнений от РСВ-инфекции?

- У таких малышей легочная ткань недоразвита, бронхиолы очень тонкие, мягкие, не имеют хрящевой ткани и подвержены риску воспалительного процесса. Недоношенные дети практически не получают антитела от матери, потому что трансплацентарная передача антител достигает зрелого уровня только концу третьего триместра. Соответственно, если ребенок в этот период находится вне организма матери, он не получает защиту. Недоношенные дети вообще более подвержены риску инфицирования, так как они находятся в закрытых помещениях. У них инфекция протекает тяжелее, так как поражаются не только бронхиолы, но и альвеолярная ткань и развивается вирусная пневмония.

- Есть ли эффективные меры предотвращения данной инфекции?

- Есть два способа защитить вашего ребенка от серьезного заболевания РСВ.

Первый – это вакцины, предназначенные для иммунизации беременных с целью защиты малыша. Но, как уже говорилось выше, материнской иммунизации недостаточно для защиты недоношенных детей. Имеется также риск того, что антитела матери будут подавлять выработку в организме ребенка собственных антител. Именно это обстоятельство являлось препятствием для разработки эффективных вакцин против данной инфекции.

Еще одним вариантом предотвращения РС-инфекции детей раннего возраста являются пассивная иммунизация, т.е. иммунопрофилактика препаратами моноклональных антител, которые вводятся во время сезона РСВ. Ну, а для недоношенных детей этот метод вообще является единственным.

- Чем вы руководствуетесь при назначении иммунопрофилактики РСВ-инфекции у недоношенных детей? В каких случаях имеет смысл назначение пассивной профилактики?

- Пассивная профилактика необходима всем недоношенным детям, детям раннего возраста с бронхолегочной дисплазией, с пороками развития, иммунодефицитными состояниями, муковисцидозом и другими заболеваниями. В развитых странах мира круг получателей препаратов активной и пассивной профилактики РСВ достаточно широкий. Их получают не только дети, но и люди преклонного возраста, а также пациенты с определенными заболеваниями.

- Лаззат Ахметжановна, спасибо Вам большое за интервью. 

Материал предназначен для медицинской аудитории. Материал подготовлен в партнёрстве с компанией «АстраЗенека».

Номер одобрения – KZ-3197

Дата одобрения – 28.03.2024.

Дата истечения – 27.03.2026.

Фото для публикации предоставлено Лаззат Ахметжановной Рамазановой.